乐立通 千人免费体验 申领表 只限上海地区

1、本活动只限上海地区。
2、您从何处得知此活动：
《活网生活资讯》杂志
如有媒体申领编号，请报出参与活动编号：
网站（请列出网站名称）：
其他途径（请列出）：
3、申领人信息：（请准确填写以下信息，我们将于15个工作日内以邮寄方式寄出）
姓名：		性别：	男 女
年龄：		职业：
联系电话：
联系地址：
4、健康档案：(以便我们能更详细的了解您的健康状况，保证服用效果)
a.平常排便次数： 天 次
b.排便情况： 干燥 松软 水稀
c.口内异味（口臭）:   有   无
d.睡眠质量： 浅眠易醒 多梦，睡不安稳 睡眠安稳
e.皮肤状况： 痤疮 色斑 脸色晦暗 脸色红润 暗淡无光泽 皮肤细腻光滑

填写完整的资料，即可获得活网免费赠送的体验包。
咨询热线：400-720-2888 021-52285010


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